池袋駅、要町駅から通える整形外科病院
（東京都指定二次救急医療機関）

入院案内

外来診療で入院治療が必要と認められた場合、1階受付にお越し下さい。ご説明致します。

入院に際して、自転車またはオートバイでの来院はご遠慮下さい。
万一、上記で来院された時は、早急にご家族やご友人に引き取っていただきます様、よろしくお願い致します。

入院費

保証金

入院の際、保証金をお預り致します。
この保証金は退院の際に精算致します。

お支払い

毎月3回
(10日、20日、月末締で）
請求書をお届けします。
その都度お支払い下さい。

入院時の携帯品

他院処方薬・印鑑・寝衣・下着・洗面具・コップ・入浴用具（石けん等）・タオル・バスタオル・スリッパ・TV用イヤホン。手術を受ける方は更にT字帯・バスタオルを各1枚準備して下さい。
T字帯は1階受付にて購入できます。窓口にてお申し出ください。
貴重品はお持ちにならぬようお願い致します。

食事

入院時食事療養を実施しております。
食事時間は朝8時・正午・夕6時です。出前等はご遠慮下さい。

看護

看護配置基準を実施しておりますので付添いの必要はありません。
手術後や小さいお子様のご家族で、付添いをご希望の方は師長または看護師までお申し出下さい。

入院中のきまり

• 入院中は医師·看護師の指示にしたがって下さい。
• 医師に面会を希望される方は看護師へお申し出下さい。
• 外出・外泊は医師の許可が必要です。あらかじめ看護師にお申し出下さい。
• 消灯は午後9時です。
• 病院の物品や施設を破損・紛失した場合は実費をいただきます。
• 病院内は禁煙です。
• ラジオ、テレビの音はお隣の方の迷惑にならぬよう、イヤホンをお使い下さい。

面会

午前10時～午後8時の間はいつでも結構です。
病室でのご面会は原則ご家族のみとし、必ずマスクを着用して頂きます。
但し、回診処置等がある場合は病室の外でお待ち頂きます。
（休日や午後5時以降に面会の方は受付にお寄り下さい。）

退院

• 退院後の外来受診日を医師にお確かめ下さい。
• 退院当日に保証金の預かり証と請求書をお持ちになって会計で精算して下さい。

入院患者様各位

この度のご入院に際しましてご用意頂くものを記載しておりますのでご確認下さい。
ご不明な点や苦情・相談事につきましては1階受付「苦情相談窓口」にて承っております。
1階受付前には無記名のご意見箱も設置しております。
良質で信頼ある医療を提供できるように職員一丸となって努力致しますので、忌憚のないご意見を挙げて頂けますと幸いです。

入院申込書

各項目共、漏れのないようにご記入下さい。
身元保証書欄の連帯保証人につきましては、原則ご家族以外の方になって頂いております。
詳細については1階受付窓口にてご確認下さい。

入院保証金

健康保険ご使用の方 ― 50,000円
保険証の提示がない場合には原則自費診療扱いとなります。
労働災害・通勤災害・公務災害・交通事故・自由診療・その他の方々につきましては状況により入院保証金の額や取り扱い方法が異なりますので、別途受付窓口にてご確認下さい。
保険証の提示や保証金のお預かりが出来ない場合には、身分証明書等をお預かりすることとなりますのでご了承下さい。
尚、保証金お預かりの際に預り証を発行致します。
保証金はご退院の際に清算致しますので、預り証は大切に保管して下さい。

室料差額承諾書

健康保険では、大部屋以外の室料差額については保険対象となっておりません。各室料差額については自己負担となりますのでご了承下さい。
また、健康保険をご使用にならない方々につきましては、状況により取り扱い方法が異なりますので、別途受付窓口にてご確認下さい。
尚、大部屋をご使用の方も、室料差額自体は発生致しませんが、当承諾書を作成頂けます様、お願い申し上げます。
転室希望の方は、病棟看護師にお申し出下さい。
但し、ベッド状況によりご希望に沿えない場合もございますのでご了承ください。

保険証原本一式
（労働・通勤災害、公務災害、交通事故、自由診療、その他の方々も含む）

健康保険外にてご入院される方々につきましても、ご入院中に健康保険適用の疾病等により健康保険が必要となる場合がございますので、併せてご提示下さい。

洗たく機の使用について

ご使用は、ご本人もしくはそのご家族に限り、病院スタッフヘの依頼はご遠慮下さい。以下をよく読み、正しくお使い下さい。（病状により、ご使用頂けない場合があります）

使用料

1回500円(4時間／洗剤付）

• いかなる場合も、返金は致しません

予約時間は以下の5通りです

①8:00-12:00 ②12:00-16:00 ③15:00-20:00

時間内に洗たく機を完全に空けて下さい。ボタン操作は指定どおりにして下さい。洗たく～乾燥は、洗たく機前面の白線までの容量（約2kg)で最低3時間かかります。2kgを超えますと、予約時間内に乾燥まで終わりませんのでご注意下さい。予約使用時間を越えた場合、入っている洗たく物を破棄する場合もございますので、ご了承下さい。

追加販売品

• 洗剤20g･･･100円
• 洗濯用ネット･･･400円〜1,000円

予約受付・阪売時間・場所

月曜日～土曜日（祝祭日を除く） 8:30-17:00 1階受付

• 使っている間は、受付でお渡しする「洗濯機使用券」を洗たく機前面のフォルダーに入れて下さい。
• 使い終わったら、 すぐに「洗濯機使用券」を病棟スタッフに返して下さい。
• 下着（パンツ・肌着・靴下）・寝巻・Tシャツ・ジャージ・タオル類の洗櫂に限ります。汚物（糞便・吐しゃ物）、血液のついた物は禁止です。他、金属の入ったもの・ワイヤー入りブラジャー等は禁止です。
• 追加の洗剤は、1階でお買い求め下さい。当院で販売する洗剤以外は使用禁止です。
• 衣類の盗難・破損・汚損等、患者様同士のトラブル等に、当院は一切関知しません。
• 上記を守らなかった場合、また、ご本人の故意・過失により洗濯機の破損・汚損が生じた場合、修理代金等をご請求申し上げる場合がございます。

入院患者様みなさんでご使用いただくものです。衛生面には充分ご配慮下さい。

高額療養費の現物給付化について

70歳未満の方々で、窓口での支払額が1カ月一定金額（所得による）を超える方は『高額療養費の現物給付化』を利用することにより、1医療機関の窓口支払額を減額することができます。制度を利用するには保険証の他に、『限度額適用認定証』を窓口で提示してください。

• 高額療養費を支払った後でも、各保険に申請すれば後日還付されます。

限度額適用認定証の取得方法

ご自身の加入されている健康保険受付窓口で『限度額適用認定証』の交付申請をしてください。お手持ちの保険証で受付窓口の所在をご確認ください。

国民健康保険	お住まいの市区町村の国民健康保険課
政府管掌社会保険	全国健康保険協会
共済組合・組合保険	それぞれの共済組合・健康保険組合

所得区分ごとの自己負担限度額

自己負担限度額は、適用対象者（患者様）の所得により以下のとおり区分されます。限度額適用認定証の『適用区分』に認定区分が記載されます。

適用区分	補足	1カ月あたりの自己負担限度額
ア：上位所得者	標準報酬月額（月収）83万円以上 国民健康保険は年間所得901万円以上	過去1年3回目まで･･･約300,000円 過去1年4回目以降･･･140,100円
イ：上位所得者	標準報酬月額（月収）53万円〜79万円 国民健康保険は年間所得600万円以上	過去1年3回目まで･･･約200,000円 過去1年4回目以降･･･93,000円
ウ：一般	標準報酬月額（月収）28万円〜50万円 国民健康保険は年間所得210万円以上	過去1年3回目まで･･･約100,000円 過去1年4回目以降･･･44,400円
工：一般	標準報酬月額（月収）26万円以下 国民健康保険は年間所得210万円未満	過去1年3回目まで･･･57,600円 過去1年4回目以降･･･44,400円
オ：低所得者	被保険者が市区町村民税の非課税者等	過去1年3回目まで･･･35,400円 過去1年4回目以降･･･24,600円

自己負担限度額の対象となるものは保険診療に該当する医療費のみとなります。
保険外療養費、入院時食事療養費、入院時生活療養費、材料費、差額ベッド代、診断書代、その他私費に関するものは対象となりません。
詳細はご自身の加入されている健康保険受付窓口でお尋ねください。

入院中に他の医療機関を受診したい場合

入院中の患者様およびそのご家族様が他の医療機関に受診する場合は、医師の許可が必要です。ご希望の際は、医師または看護師にご相談ください。

病室へのご訪間は、原則として特定のご家族のみ（マスク着用）にさせてください。

• 原則としてマスクをご持参ください。
• マスクをお持ちでない方は病棟に入れません。
  お持ちでない場合は、1階販売機にてお買い求めください。

その他の方は、できるだけ1階の中庭で面会をお願いします。

受付にお申し出いただければお呼び出しいたします。

• 動けない患者様の場合は、ご相談ください。